全民医保“十五五”规划发布，支持创新药高质量发展

8月19日国家医保局网站消息，国家医保局近日印发《全民医疗保障“十五五”规划》。《规划》提出，到2030年，基本医保公共服务可及性进一步增强，医疗保障法制体系基本形成，医保基金管理不断强化，基金运行安全可持续，医保安全保障能力巩固提升，基于大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用，医保基金使用效能进一步提升，医保标准化加快建设。

《规划》表示，支持创新药高质量发展，加强“三医”信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录。研究制定新上市药品首发价格形成机制，实行企业自评创新程度和临床价值，积极支持创新程度高、临床价值大的高水平创新药，在上市初期即可形成与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定。

在医疗服务价格方面，探索建立医疗服务价格预立项制度，根据临床需要和服务产出等因素及时新增或优化价格项目。用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。在支付方式改革方面，动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制。在长期护理保险方面，积极促进长期护理相关领域创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。在商业医疗保险发展方面，积极支持将新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。

国家医保局在政策解读中提出，大力推动商业医疗保险发展。积极支持引导商业医疗保险与基本医保衔接互补、差异化发展，聚焦群众多样化需求，支持商保公司丰富产品供给，重点支持发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展等的商保产品，着力满足群众在基本医保之外的未被满足的保障需求，促进商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥补充保障作用。

国家医保局介绍，“十四五”时期，我国医保事业取得重大成就，有力推动了医保事业高质量发展。参保率稳定在95%，医保药品目录达到3253种，支付方式改革、集采全面推开，药品耗材集中带量采购改革实现制度化、常态化，跨省异地就医直接结算率达到90%，基金监管形成高压态势，基金运行安全稳健。

同时，“十四五”期间，国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，从试点探索、三年扩面走向全面覆盖，截至2025年末，按病种付费已实现符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”。2025年按病种付费结算出院人次占出院总人次的91.8%，较2024年增长约1.8个百分点。2025年按病种付费结算医保基金约9155.2亿元，占符合条件医疗机构结算住院基金（不含异地）的89.3%，较2024年增长约9.3个百分点。

国家医保局表示，“十五五”期间，将加快推进多元复合支付发展。巩固提升短期住院服务按病种付费改革效果，推动DRG和DIP付费融合发展。探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，一体推进本地异地支付管理规范化。从对基层医疗机构探索实行按人头与慢性病管理相结合的支付方式起步，稳妥开展门诊支付方式改革试点。总结梳理各地对长期住院按床日付费的主要做法，研究完善相应技术规范，促进短期住院和长期住院支付方式相衔接。推动中医优势病种按病种付费试点落实落地，发挥医保支持中医药传承创新发展作用。